Проблемы интеграции в современной психотерапии: за и против

Предваряя поиск аргументов в пользу теоретической обоснованности и терапевтической эффективности монометодов и моделей психотерапии или – интегративной психотерапии, можно сразу утверждать, что основная тенденция в развитии современной психотерапии – это создание интегративных методов и моделей.

Доказательство носит чисто логический характер, а именно, если существует множество психологических теорий личности, микро- и макрогрупп, то и методов психотерапии существует множество. Казалось бы, этот факт обусловливает существование множества монометодов психотерапии – психоанализа, аналитической психодрамы, транзакционного анализа, гештальт-терапии и др. Но все эти теории, а вслед за этим психотехнологическое воплощение их обнаруживает стремление к синтезу или интеграции (о чем речь пойдет далее).

Личность и организм представляют собой системное единство. Лучшие представители медицины говорили, что лечить нужно не болезнь, а больного. Следовательно, при лечении болезней возникает потребность в комбинации средств, чтобы воздействовать на все звенья этиопатогенеза.

К примеру, сочетание антибиотиков с витаминами, иммуномодуляторами и другими препаратами применяют при лечении многих заболеваний.

Тогда почему в психотерапии должны существовать только монометоды и почему интегративные тенденции в развитии всего живого нужно защищать в дискуссии?

Анализ психологических теорий и методов семейной психотерапии показывает, что существуют две тенденции в развитии семей, а именно, конкуренция и кооперация между ее членами. В данном контексте конкуренция – это стремление найти и применить лучшее решение проблем.

Именно эти качества, эти тенденции присущи функционированию живых открытых систем, к которым относятся личности/организмы, микро- и макрогруппы.

Эти системы управляются двумя реципрокно связанными законами – поддержания гомеостаза (обеспечение стабильности и экономичности взаимоотношений) и отклонения от гомеостаза (закон дифференциации).

Развитие живых открытых систем в онтогенезе обусловлено борьбой и интеграцией (кооперацией) в действии этих законов. Все отношения внутри и вне личности носят характер конкуренции и кооперации.

Выдающийся американский семейный психотерапевт Сальвадор Минухин писал, что подсистема детей в семье позволяет им учиться конкуренции и кооперации. Эти две тенденции присущи всему живому в процессе развития, изменчивости и поиска стабильности, когда изменения сменяются стабильностью и наоборот. Это еще одно доказательство того, что в психотерапии могут существовать монометоды, конкурирующие между собой, и интегративные. В свою очередь интеграция не отменяет конкуренцию.

В психотерапии на сегодняшний день насчитывается от 500 до 1000 методов.

Данное утверждение вызывает сомнение. Хочу спросить: «А так ли это?». Столь большое количество методов психотерапии связано не с тем, что существует от 500 до 1000 их теорий, а с тем, что многие психотерапевты Запада стремятся персонифицировать свой вклад в психотерапию, утверждать, что они не последователи кого-то, а собственно сами авторы.

Пример: В 1995 году известные английские семейные психотерапевты Алан Куклин и его жена Джил Горел Барнс проводили семинар в Санкт-Петербурге. В беседе со мной А.Куклин сказал: «Семейной системной психотерапии я учился в США, потом я начал работать у себя дома. Мне показалось, что я что-то делаю по-новому и захотел назвать свою работу «диалектическая семейная психотерапия». Но мне пришлось отказаться от этого термина, поскольку прочитал работу канадского психотерапевта, который несколькими годами ранее назвал свой метод также «диаклектическим»».

Следующие сомнения связаны с тем насколько правомерно используются термины для обозначения конкретной психотерапевтической работы. В цитированной выше «Психотерапевтической энциклопедии» встречаются термины «метод», «модель», «методика», «приемы и техники».

Важно дифференцировать эти понятия, наполнить их непротиворечивым смыслом, а затем переходить к поиску аргументов «за» и «против» существования только монометодов психотерапии, или только интегративных.

В монографии «Психология и психотерапия семьи» я выделил понятия, которые обозначают и дифференцируют психотерапевтический опыт:

  • ​Метод.
  • Направление.
  • Школа.
  • Модель.
  • Техника.

Существуют терминамы «модальность» и «полимодальность».

Далее я позволю наполнить эти термины содержанием.

Метод — это определяемые границы единства и взаимодействия теории и практики. Метод психотерапии – это конкретное технологическое воплощение конкретной теории. К примеру, патогенетическая психотерапия неврозов В.Н. Мясищева – это технологическое воплощение концепции «психологии отношений». Можно сказать, что психоанализ являет собой две ипостаси — мировоззрение и метод психотерапии.

Направление — это группа методов в психиатрии и психотерапии, имеющих больше сходства, чем различий в теории; имеющих сходство и различие в практическом, т.е. технологическом воплощении этих теорий.

В качестве примера сошлемся на «Американское руководство по психиатрии». Авторы использовали основные положения психоанализа для объяснения психосоциогенеза психических расстройств. Сильвано Ариети описал в нем шизофрению и маниакально-депрессивный психоз в качестве функциональных. Он считал, что в ответ на определенные нарушения во внутриличностном и межличностном пространствах человека формируются эти функциональные психозы. В настоящее время многие теоретические положения этого направления в психиатрии подвергнуты ревизии, но близкое к нему направление – динамическая психиатрия – успешно развивается.

Школа — это персонификация направления или метода психотерапии (есть основоположник теории, есть ее методология, концепция и программы обучения, система верификации результатов, исследования эффективности и т.д.). К примеру, психоанализ З.Фрейда, аналитическая психодрама Д.Л.Морено, гештальт-терапия Ф.Перлса, патогенетическая психотерапия неврозов В.Н. Мясищева, динамическая психиатрия Г.Аммона и др.

Модель – одно из значений этого слова по Толковому словарю русского языка С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой – образец. Мною и моим котерапевтом Александровой Н.В. разработаны модели краткосрочной аналитической психодрамы (КАП) и аналитико-системной семейной психотерапии (АССП). Нами не были созданы какие-то новые концепции, а заимствованы уже существующие — психоанализ, психология отношений, системный и нарративный подходы. Зато интеграция их, основанная на сходстве корректирующих механизмов, и технологическое воплощение этих идей были оригинальными.

Техника — это конкретные технологические действия в рамках психотерапевтического процесса, определяемого параметрами направления или метода. Следует сказать, что техники часто не имеют специфических признаков, позволяющих относить их к тем или иным методам психотерапии. К примеру, работа со стульями в равной степени относится как к аналитической психодраме, так и к гештальт-терапии.

Теперь перейдем к уточнению понятий, обозначающих процесс соединения, с помощью «Толкового словаря русского языка» С.И. Ожегова, Н.Ю. Шведовой и «Большого словаря иностранных слов» .

  • ​Комбинация — сочетание, взаимное расположение чего-нибудь, система приемов для достижения чего-нибудь.
  • Интеграция, интегрировать — объединить в одно целое.
  • Синтез – единство, неразрывная целостность частей.
  • Поли-… (к примеру, полифония, поливитамины и др.) (от гр. poly «много») – часть сложных слов, сообщающее значение множественности, всесторонности и разнообразия.
  • Модальность — (термин, которым пользуется В.В.Макаров и его сотрудники) означает следующее:
  1.  Характеристика логического суждения по уровню достоверности.
  2. Категория слов, выражающих отношение говорящего к объекту высказывания.

В свете этого мне трудно пользоваться термином «полимодальность», о чем я сообщил и В.В. Макарову.

  • Эклектика (эклектизм) — неорганическое, чисто внешнее соединение внутренне несоединимых взглядов, точек зрения и методов.

К примеру, известный детский психотерапевт А.И. Захаров, создавший детскую психотерапию и один из создателей семейной психотерапии в СССР, часто использовал при лечении невротических расстройств комбинацию групповой и семейной психотерапии, а также коллективную гипнотерапию. С нашей точки зрения, соединение групповой и семейной психотерапии являлось и является оправданным, поскольку они относятся к методам «патогенетической психотерапии», разработанной В.Н. Мясищевым и Е.К. Яковлевой. Присоединение гипнотерапии вызывает сомнение, хотя конечный результат психотерапии был позитивным. В этой ситуации невозможно было доказать, благодаря каким воздействиям был достигнут этот результат.

Дело в том, что большая часть методов гипнотерапии являлась симптомоцентрированной. Высказанная известным отечественным психотерапевтом С.С.Либихом идея о том, что возможен патогенетический гипноз, не получила отражение в его трудах. Попытку проведения патогенетического гипноза я предпринял в 1995 году в работе с девочкой по поводу «иерсиниоза». Эта работа была зачтена при завершении обучения в Центре А.Фрейд (Лондон).

Если пойти по пути эклектики в психотерапии, то тогда будет трудно доказать какие лечебные факторы являются ведущими и определяют ее результат. Кроме того, окажется невозможным проводить и концептуализировать сам процесс психотерапии и проводить обучение.

Еще раз позволю себе повторить мысль, что основная тенденция в развитии современной психотерапии, при уважении к ее монометодам, — это соединение (интеграция) теорий и психотехнологических приемов их воплощения. Реализация этих тенденций происходит в создании новых моделей, подчас и методов, интегративной психотерапии.

Об интеграции можно говорить с полным основанием в том случае, если создаются методы и модели психотерапии, которые основываются на схожих теориях, терапевтических механизмах и факторах.